Malaria

MALARIA

A. KONSEP DASAR

1. DEFINISI
Malaria adalah suatu penyakit akut dan bisa menjadi kronik, disebabkan protozoa yang hidup intra sel, genus plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia, dan splenomegali.

2. ETIOLOGI
Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Malaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif, yaitu nyamuk Anopheles.

3. PATOFISIOLOGI
Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebra termasuk manusia.

a. Fase aseksual
Fase aseksual terbagi atas fase jaringan dan fase eritrosit. Pada fase jaringan, sporozoit masuk dalam aliran darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Lama fase ini berbeda untuk tiap fase. Pada akhir fase ini, skizon pecah dan merozoit keluar dan masuk aliran darah, disebut sporulasi. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens.
Fase eritrosit dimulai dan merozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Setelah 2-3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/inkubasi intrinsik dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.

b. Fase seksual
Parasit seksual masuk dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikro dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

4. MANIFESTASI KLINIK
Pada anamnesis ditanyakan gejala penyakit dan riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah:

a. Demam
Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun.

b. Splenomegali
Slenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

c. Anemia
Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Plasmodium falciparum.

Anemia disebabkan oleh:
1) Penghancuran eritrosit yang berlebihan.
2) Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).
3) Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum-sum tulang (diseritropoesis).

d. Ikterus
Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.
Malaria laten adalah masa pasien di luar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.

Relaps adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat bersifat:
 Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak.
 Relaps jangka panjang (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasit eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang biak.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Analisis darah akan memperlihatkan adanya parasit sel darah merah.

6. PENATALAKSANAAN
 Terapi profilaktik terhadap malaria dianjurkan bagi orang yang bepergian ke daerah endemik.
 Pencegahan di daerah endemik antara lain terdiri dari eliminasi sumber-sumber genangan air dan penggunaan insektisida, kelambu, dan insect reppelent.
 Tersedia obat antimalaria untuk mengatasi penyakit apabila terjangkit.
 Kadang-kadang dilakukan transfusi darah. Namun, di daerah-daerah endemik dapat terjadi penularan virus imunodefisiensi manusia (HIV).
 Baru-baru ini diciptakan vaksin yang tidak mencegah infeksi oleh parasit, tetapi tampaknya dapat mengurangi keparahan penyakit.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
 Aktivitas/istirahat
Gejala: Malaise.
 Sirkulasi
Tanda: TD normal/sedikit dibawah jangkauan normal. Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilasi), pucat, lembab, burik (vasokonstriksi).
 Makanan/cairan
Gejala: Anoreksia, mual/muntah.
Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot. Penurunan haluaran, konsentrasi urine; perkembangan ke arah oliguria, anuria.
 Neurosensori
Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan.
Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.
 Nyeri/kenyamanan
Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa sakit/ketidaknyamanan.
 Pernapasan
Gejala: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan, penggunaan kortikosteroid, infeksi baru.
Tanda: Suhu: umumnya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin normal pada lansia. Menggigil, ruang eritema makular, drainase purulen.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi infeksi b/d penurunan sistem imun.
2. Hipertermia b/d perubahan pada regulasi temperatur.
3. Risiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan metabolisme tubuh.
4. Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan nutrisi dari kebutuhan.
5. Nyeri b/d proses inflamasi.

III. INTERVENSI

1. Risiko tinggi infeksi b/d penurunan sistem imun.
Tujuan : Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu, bebas dari tanda-tanda infeksi.

Intervensi :
1) Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai indikasi.
R/ Mengurangi risiko kemungkinan infeksi.

2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas walaupun menggunakan sarung tangan steril.
R/ Mengurangi kontaminasi silang.

3) Pantau kecenderungan suhu.
R/ Demam disebabkan oleh efek-efek dari endotoksin pada hipotalamus dan endorfin yang melepaskan pirogen. Hipotermia adalah tanda-tanda genting yang merefleksikan perkembangan status syok/penurunan perfusi jaringan.

4) Amati adanya menggigil dan diaforesis.
R/ Menggigil seringkali mendahului memuncaknya suhu pada infeksi.

5) Pantau tanda-tanda penyimpangan kondisi/kegagalan untuk membaik selama masa terapi.
R/ Dapat menunjukkan ketidaktepatan/ketidakadekuatan terapi antibiotik atau pertumbuhan berlebihan dari organisme resisten/oportunistik.

6) Kolaborasi pemberian obat anti infeksi sesuai indikasi.
R/ Dapat membasmi/memberikan imunitas sementara untuk infeksi.

2. Hipertermia b/d perubahan pada regulasi temperatur.
Tujuan : Menunjukkan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan.

Intervensi :
1) Pantau suhu pasien (derajat dan pola), perhatikan adanya menggigil/ diaforesis.
R/ Suhu 38,9oC-41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis. Menggigil sering mendahului puncak suhu.

2) Pantau suhu lingkungan, tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi.
R/ Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

3) Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol.
R/ Membantu mengurangi demam. Alkohol mungkin menyebabkan kedinginan dan dapat mengeringkan kulit.

4) Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai indikasi.
R/ Mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

3. Risiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan metabolisme tubuh.
Tujuan : Mempertahankan volume sirkulasi adekuat dengan tanda-tanda vital dalam batas normal pasien, nadi perifer teraba, dan haluaran urine adekuat.

Intervensi :
1) Ukur/catat haluaran urine dan berat jenis. Catat ketidakseimbangan masukan dan haluaran kumulatif (termasuk semua kehilangan/tak kasat mata).
R/ Penurunan haluaran urine dan berat jenis akan menyebabkan hipovolemia.

2) Dorong masukan cairan sesuai toleransi.
R/ Memenuhi kebutuhan cairan, mencegah dehidrasi.

3) Kaji membran mukosa kering, turgor kulit yang kurang baik, dan rasa haus.
R/ Hipovolemia akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi.

4) Berikan cairan IV sesuai indikasi.
R/ Menggantikan kehilangan dengan meningkatkan permeabilitas kapiler dan meningkatkan sumber-sumber tak kasat mata, mis: demam/diaforesis.

4. Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan nutrisi dari kebutuhan.
Tujuan : Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari).

Intervensi :
1) Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas/AKS normal, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas.
R/ Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.

2) Awasi TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas. Catat respons terhadap aktivitas (mis: peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispnea, takipnea, dan sebagainya).
R/ Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.

3) Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung, telepon, dan gangguan berulang tindakan yang tak direncanakan.
R/ Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.

4) Gunakan teknik penghematan energi, mis: mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas.
R/ Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan.

5) Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi.
R/ Regangan/stres kardiopulmonal berlebihan/stress dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan.

5. Nyeri b/d proses inflamasi.
Tujuan : Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.

Intervensi :
1) Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri.
R/ Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi, dan keefektifan intervensi.

2) Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.
R/ Tirah baring pada posisi Fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah.

3) Kontrol suhu lingkungan.
R/ Dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan ketidaknyamanan kulit.

4) Dorong menggunakan teknik relaksasi. Berikan aktivitas senggang.
R/ Meningkatkan istirahat dan dapat meningkatkan koping.

5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
R/ Menghilangkan/membantu dalam manajemen nyeri.

IV. EVALUASI
1. Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu, bebas dari tanda-tanda infeksi.
2. Menunjukkan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan.
3. Mempertahankan volume sirkulasi adekuat dengan tanda-tanda vital dalam batas normal pasien, nadi perifer teraba, dan haluaran urine adekuat.
4. Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas harian).
5. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.


DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta.

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed.3.EGC. Jakarta.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 Jilid 1. Media Aesculapius. Jakarta.

Slamet suyono, dkk. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.3. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.